我们为什么要关注罕见病？
2020-12-03 08:20:00 来源：法治日报·法治周末
赵德云
2020年中国生物医药产业创新大会于11月27日至29日在上海美兰湖举行。会上，江苏省医疗保险研究会会长胡大洋在题为《关于建立罕见病用药保障机制的认识与初步构想》的演讲中指出，今年，“中央5号文件”出台，专门提出了探索罕见病用药保障机制的问题，去年年底，江苏省已将罕见病纳入“江苏省医疗保险研究会可研项目计划”。
罕见病，指那些发病率极低的疾病，近年来越来越受到关注。罕见疾病又称“孤儿病”，在中国没有明确的定义。世界卫生组织将罕见病定义为患病人数占总人口数0.65‰至1‰的疾病。目前，已确认的罕见病病种约7800种左右，约占人类疾病的10%。大部分罕见疾病主要成因为基因发生缺陷，导致先天性的疾病，约80%由遗传而来。
但是，罕见病的综合影响是巨大的。根据global genes的统计，全世界大约7000种罕见病影响到了2.63亿至4.46亿人，超过美国人口。
中国人口基数巨大，很多罕见病在中国也变得不那么“罕见”了。据估算，中国约有2000万罕见病人群。并且疾病数量还在不断增加，每年大约有250种新疾病加入名单中。
罕见病药物短缺
就全世界而言，罕见病患者的治疗是个难题。一方面是无药可用，目前只有不足5%的罕见病具有明确的治疗方法，国际上只有1%的罕见病存在治疗药物。
到了20世纪70年代后期，罕见病药物治疗手段的研究有所突破，但是，制药公司出于利益考虑无意开发，因此，用于治疗、诊断、预防罕见疾病或指征的药物、疫苗、诊断试剂等产品渐渐被遗弃。
而在我国，迄今也几乎没有企业在开展孤儿药物的研发，甚至做孤儿药仿制药的开发也很少。新药开发成本高，药企需要靠卖药收回成本、获取利润，从而投入到新的药品开发周期中，但由于用药人群过少，用药成本一直居高不下，出现了许多“天价药”医保难以覆盖的尴尬境地（只有36种药品目前纳入国家医保目录）。
因此，罕见病用药病人是脆弱人群，看病难、看病贵的问题，在罕见病病人身上尤为突出。灾难性的卫生支出频发，罕见病本身有很多的不确定性和危机性。
近年来，我国政府相继推出多项政策，推动多项工程力图逐步解决罕见病患者在疾病诊疗、药物可及和支付保障等方面的难题。包括白化病、肌萎缩侧索硬化、戈谢病、先天性脊柱侧弯、法布雷病、血友病、特发性心肌病等121种疾病的罕见病目录确定，到罕见病全国病人的登记系统逐步完善，再到诊疗规范、诊疗网络（324个医院诊疗网络）建立，再到罕见病的药品、药监局加快进口上市速度，还有国家医保局对罕见病药物进入医保药物保险目录方面以及税务部门的减税方面都做了大量工作，各地也实践摸索出诸多模式。
在2020年中国生物医药产业创新大会上，胡大洋表示，江苏省将坚持人民健康为中心，保基本、兜底线、救急难、可持续的总体思路，以统筹医疗保障资源，增强兜底功能，提升服务能力为重点，通过多层次保障体系，来逐步建立罕见病用药的保障机制。
胡大洋提及10个非常深刻的问题，包括基金筹集、报销比例、药效评估等机制问题。他认为，基金筹集从医保部门出肯定是不行的，未来还是要靠参保人员自己出钱，财政给予一定帮助的方式实现。关于报销的比例、封顶线还有待确定，未来需要建立以药疗效的评估机制，实现价值导向和风险共担机制。
罕见病立法亟待推进
我国著名的罕见病防治专家、浙江省医学会罕见病分会候任主任委员谢俊明教授指出，本论坛主题所提出的“聚焦未被满足的临床需求”，是指来自病人、服务对象的需求。他强调，罕见病立法非常重要，不仅是为了罕见病病人与医生，最关键的问题就是为了整个的社会创新，“罕见病在健康创新领域大概占40%以上的份额”。
上海市食品药品安全研究会副会长、上海市食品药品监督管理局科技情报研究所原副所长高惠君谈及了国际对于罕见病的重视程度不断上升。
以美国为例，1983年以前，美国在该领域可能都是靠患者组织去发动，企业、机构、政府知之甚少，或者说不太关注。但1983年专注罕见病的法案——《孤儿药法案》出台以后，整个社会对罕见病的重视程度快速提升。美国于1992年颁布了《孤儿药法案实施办法》，明确了孤儿药法案的具体执行，推进了孤儿药法案实施过程中的执行度。
2002年，美国又出台了《罕见病法案》，从法律的角度确保了罕见病的治疗、相关的研究、药物研发。也正是这一系列行为，推动了罕见病领域各个利益相关方，一起来发声，政府也建立了很多罕见病的研究中心，比如，nih有27个研究中心，建立了未诊断疾病网络和未诊断疾病项目。
世界上其他各个国家立法也迅速跟进。1991年新加坡、1993年日本、1997年澳大利亚、1999年欧盟也出台了相应的法案。我国在1965年就有相关文献中提到了罕见病，1981年，专家在文献中提到了罕见病的定义。1999年，《药品注册管理办法》中提及，针对罕见病和罕见病新药的审批规定，将罕见病用药纳入特殊审批的渠道中去。
美国《孤儿药法案》的出台被认为是美国历史上最成功的法案之一，其建立和完善的过程融合众多利益相关方意见，其诞生之后产生众多的社会积极效益，极大促进了罕见病新药研发的力度，产品发布也是快速上升。在美国，1973年至1983年，只有10个孤儿药上市，但1983年至2015年，共有约497个孤儿药先后上市。各大医药巨头纷纷布局孤儿药研发。
到2019年，美国的罕见病药物约占全部上市新药的43%，孤儿药行业的增长速度是非孤儿处方药行业的两倍。从《孤儿药法案》出台到现在，美国批准的孤儿药上市595种，按照适应症计有800多个。欧盟也上市100多个孤儿药，从平均估算来说，每年上市的新药当中，孤儿药占据到了三分之一。
但高惠君仍然认为，目前，患者的临床需求没有得到满足。只有10%左右的疾病有治疗方案。首批121种罕见病目录当中，在美国、欧盟、日本有74种罕见病有治疗的相应的药物上市，治疗的药物有100多种，而这些药品在我国上市的可能就53种，涉及的药物可能是80多个。这反映了我国罕见病治疗药物是短缺的，纳入医保的更是少之又少。
高惠君认为，阻碍罕见病药发展，特别是阻碍罕见病药审批的原因在于，缺乏明确的罕见病定义和罕见病认定条件，认定程序也缺乏，罕见病药品的临床需求信息很难获取。我国罕见病的数据还是缺乏，无法判定中国的罕见病发病率数据。
高惠君提出了加快罕见病研发上市的相关建议，包括建立罕见病目录动态更新机制；建立罕见病治疗药资格管理制度，要借鉴美国的做法，比如，优先审评，纳入、驳回、异议、公示等流程，这些流程可以作为罕见病认定的流程来用；优化审评流程，特别希望国家药品监督管理局药品审评中心结合罕见病的特质，制定相应的指导原则，组建专一的审评团队，建立审批规范和要求，优化审评流程。他特别提及，利用真实的世界数据，推进药品审评审批的价值。
孤儿药可及率低
上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心药剂科主任张顺国在用药方面做了相关介绍。他指出，我国罕见病的药物可及率是非常低的，只有12%至14%。东部地区可能会高一点，大约16%至17%。从整体来说，罕见病得到及时药物治疗的比例，还是比较低的。从2011年到2017年，孤儿药的可及性也没有实质性的改善。
我国医院对孤儿药的配备，83%的孤儿药配备了30%的医院，也就是说，剩下70%的医院只配备了剩下的17%，这个普及率是很低的。
孤儿药本身还有一些问题，95%的罕见病其实还没有什么特异性，或是特效的治疗药物。我国引进罕见病药物是非常慢的，大概要落后9年。这对国内罕见病的供应保障非常不利。虽然我国发布了一些加快审批、流程的政策，但是真正能进入临床使用，还是很困难的。
况且，涉及药物经济负担的问题，孤儿药纳入医保的报销比例也不高。根据上海四叶草的家庭关爱中心的统计，在5000多个登记罕见病患者当中，有42%左右是没有接受任何的治疗，可能是费用负担不起或者是没有药，超过50%的患者花费超过家庭收入的80%。
总之，罕见病药物在可及性，包括可支付性、公平性方面，还有很长一段路要走。
（转载自梅斯医学）
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